本书作者将理论和研究编织成富有感染力的文字，为经历过严重创伤的儿童提供了修复依恋能力的有效方法，提出了旨在促进儿童发展和安全依恋的专业心理治疗原则和育儿策略。作者整合了依恋和创伤理论及其当前研究与实践中的家庭治疗一般原则，形成了一种综合干预模式，有助于引导儿童形成安全依恋。

一个完整的
儿童依恋治疗案例

将专业理论有效转化为育儿实践

本书延续了之前的版本，试图使凯蒂的故事更能反映出双向发展心理治疗（dyadic developmental psychotherapy，DDP）的持续发展。本书描述的理论方法、相关原则和干预措施指导着这种治疗和护理模式。第3版主要的修订反映了我们从创伤、依恋和神经生物学角度对凯蒂这类儿童的进一步理解，以及许多临床医生的经验，他们在过去20年里继续改进这种治疗和护理模式。
在第3版中，我整合了我们对发展创伤的新理解。这是由家族内创伤和人际创伤造成的，对孩子的发育造成的影响要比单纯的创伤造成的影响严重得多。我还介绍了“被阻碍的照顾”（blocked care）的概念，以描述在为不信任的儿童（例如凯蒂）提供护理时遇到的严重困难。在本书中，我还介绍了自第2版出版以来，DDP在治疗和护理方面的许多进展和干预措施。这种PACE（好玩、接纳、好奇、共情）的态度表现得更为充分，因为看护性干预是依恋理论而非社会学习理论的次要部分。在第3版中，我对主体间性（intersubjectivity）认识的加深也影响了养母杰姬、治疗师艾利森与凯蒂互动的呈现。本书中呈现的凯蒂、艾利森和杰姬的许多互动在之前的版本中都没有出现过，这与理论和实践的进一步发展是一致的。
作为一名临床医生，在一个“最佳实践指南”仍处于制定阶段的领域实习，我不断反思所采取的干预措施。我曾与朋友和同事交谈过，他们也使用DDP治疗与凯蒂有类似问题的儿童，我也曾与使用各种其他方法的治疗师交谈过。我的主要目标是忠实于那些来自学术中心及经验丰富的临床医生和父母的经验性知识，医生与父母参与了许多儿童和青少年的“真实”故事。
本书试图描述并让读者了解这段困难的旅程，同时帮助那些遭受严重虐待和忽视的孩子，以及那些没有与他们的寄养父母或领养父母建立安全依恋的孩子。在书中，我选择了一个经过编撰的个案研究来传达许多这样的孩子和家庭的故事。每个孩子都是独特的，都有一系列与其生命相关的因素。一个孩子需要的干预，对另一个孩子来说可能没那么有价值。我希望可以为那些没有建立安全依恋的、受创伤的孩子提供在家里和在治疗中进行干预的一般原则。同时，我希望治疗师和父母能够立即识别并认同这个故事。我相信，故事是用来传达情感的基调的，也是进行有效介入时最好的沟通工具。我希望读者能从这个编撰的个案研究中，找到有助于对此类孩子及其家庭在生活和工作上进行干预的基本原则。
本书是凯蒂，一个被虐待、被忽视，而又缺乏依恋的孩子的故事，还有她的护工史蒂文、寄养父母中最主要的一方杰姬、治疗师艾利森，以及其他一些次要角色的故事。书中所描述的事件、经历、关系、想法、感受和行为，绝大部分都发生了，而且是真实地发生了，这些也会在缅因州、全美国、全世界发生。它们会发生在任何受创伤的孩子身上，他们不知道如何与他们的新父母、其他看护人、治疗师和老师建立安全依恋。作为临床心理学家，我目睹过无数类似事件发生。他们的出现是因为他们的故事必须被倾听、理解和重视。这些孩子需要我们的关注、指导、关爱和帮助，他们需要安全地生活在我们的社会中。
凯蒂的故事代表了大多数受创伤的、能力受损的儿童无法与照顾者建立安全依恋所面临的艰苦旅程。和凯蒂的例子相比，有很多孩子的故事是更为失败的。很多孩子在童年和青春期就不断更换被寄养的地方，成年后也没有任何关系让他们有一种“在家”的感觉。许多人随后进入了不满意的关系，陷入欺骗、离婚、家庭暴力、药物滥用，最终虐待和忽视自己的孩子。虐待的循环，大多出现在那些不知道如何建立安全、有意义的依恋关系的成人和儿童身上。
本书记录的是凯蒂·哈里森从出生到她8岁的故事。在最初的5年，她在情感和身体上反复遭受虐待。她还经历了父母对她影响深远的情感忽视—他们忽视她、对她漠不关心，在他们的心中没有她的位置。凯蒂在不同的寄养家庭中度过接下来的3年。她的父母对她造成的伤害，仍然鲜活地存在于她的情感核心中，极大地阻碍了她与新的照顾者建立安全依恋的意愿和能力。
凯蒂故事背后的相关理论
在健康的家庭，孩子与父母会建立安全的依恋关系，就像他的呼吸、进食、微笑和哭泣一样自然。这很容易就发生了，因为父母和谐的互动始终满足着他的发展需要。他的父母注意到他的生理、情感状态，他们对他的反应是敏感和充分的。然而，除了满足他独特的需求外，他的父母还和他“共舞”。成百上千次，日复一日，他们与他共舞，节奏充满活力，意味深长。
然而，还有一些家庭，那里的婴儿不但没有舞蹈，也听不到音乐。在这些家庭里，婴儿并没有形成这种安全的依恋关系。更确切地说，他还要接受严格考验（这是他一直在做的事情），学会与那些和陌生人差不多的父母一起生活。和陌生人一起生活的婴儿不能好好生活，也不能好好成长。
安全依恋的基础是个人的安全。对于小孩子来说，发展依恋关系的核心目的，就是保障他们的安全。安全得到了保障，儿童的其他方面才可以继续。在安全的环境下，心智会有最好的工作状态。如果没有安全，心智的唯一功能就是通过战斗、逃跑或冻结来减少威胁并创造安全。心智为了减少危机，在瞬间做出的决定，并不涉及大脑后期形成的部分（前额皮质和前扣带皮质，是大脑中语言、联想和调节功能更为集中的部位）。因为孩子已经学会了接受其看护人的照顾，所以一旦安全得到保证，婴儿或幼儿就能够探索他的世界，他的大脑就在一个整合的状态。安全保障作为所有后续发展的基础，从神经心理学理论和研究(Schore，2001；Siegel，2012；Porges，2011)到依恋理论的应用研究（Cassidy & Shaver，2016），其核心作用是毋庸置疑的。
当然，当一个孩子在身体、性、言语和情感上受到伤害时，我们就必须视之为创伤。当一个孩子经历习惯性的忽视和/或被父母抛弃时，当然也是一种创伤，它将是缺席的创伤。当精神疾病发生在家庭关系中时，创伤被认为是多种症状的来源。目前，美国主要的儿童创伤中心将家庭人际创伤归类于发展性创伤(developmental trauma, DT)。DT描述了复杂的损伤范围，这些损伤通常继发于人际创伤（Cook et al.，2005）。
DT被认为会使儿童在以下7个功能区域中面临普遍受损的风险。
1.依恋：儿童为了安全、舒适和彼此欢乐的体验，愿意去特定的成年人那里。伴随DT的儿童的依恋模式可能是混乱的，儿童处于高风险状态，无法管理压力。
2.生物学状态：识别和调节各种生理状态的能力。伴随DT的儿童可能会在识别和调节饥饿、睡眠、疼痛、唤醒方面存在困难。
3.情感调节：识别、调节、表达积极和消极情感的能力。伴随DT的儿童的愤怒可能是情绪风暴，悲伤可能是绝望，害怕可能是恐惧，兴奋可能是普遍的焦虑。
4.解离：表示当暴露于特定的意识状态和情绪状态时，以及存在极端紧张的事件，或与此类事件相关的人或情况时，无法保持心理上的在场、开放和参与。
5.行为控制：能够表现出有针对性、灵活和受调节的行为。伴随DT的儿童其行为有冲动和/或强迫的危险。
6.认知：发展各种各样的技能，如感觉统合、言语和语言、听觉处理、推理、问题解决、注意力、学术技能和反思功能。伴随DT的儿童的所有发展都有受损的风险。
7.自我意识：自我感觉是连续的，觉得自己值得无条件关心。伴随DT的儿童的自我感觉倾向于习惯性否定（根植于羞耻之中）和/或支离破碎的，缺乏从一种情况或关系延伸到另一种情况或关系的连续性。
凯蒂会被归类为一种紊乱的依恋模式，她无法通过依赖自己或他人来调节压力。那些以外化（对立违抗、注意缺陷/多动障碍、易激惹）和内化（情绪化、焦虑症和解离）为特征的模式，会将孩子一生的心理健康都置于危险之中。她还表现出情绪失调、分离倾向、反射性功能障碍、冲动行为，以及碎片化和基于羞耻的自我概念。
在我们努力理解并将神经生物学的发现融入像凯蒂这样的孩子的治疗和护理过程中时，我的同事琼·巴林和我引入了“被阻碍的信任”和“被阻碍的照顾”的概念（Baylin & Hughes，2016；Hughes & Baylin，2012）。“被阻碍的信任”涉及虐待和忽视对幼儿的影响，使他们相信自己可以依靠照顾者来满足基本的心理和生理需要。他们缺乏对照顾者核心的信任，必须依靠自己，通过囤积食品和物品养活自己，同时专注于操纵或恐吓别人为他们做事情,而不相信成年人会自然地想要为他们做最好的事情。“被阻碍的照顾”是指，看护者很难为一直拒绝接受帮助的儿童提供可靠的、全方位的照顾。照顾孩子不仅仅是一份工作。它涉及神经生物学状态：想要接近孩子，在和孩子一起的时间里体验快乐，对发现孩子是谁和正在成为谁感兴趣，并在逐渐发展的常规和仪式中体验特殊的意义。这些神经生物学状态是为互惠而设计的。如果孩子对这些看护状态的反应始终如一，那么它们就很难维持下去。这些挑战与父母自己的依恋关系史可能被激活的挑战是分开的。那些自身有着理想的依恋关系史的父母，在他们试图抚养那些和凯蒂一样对他们敬而远之的孩子时，依然有经历“被阻碍的照顾”的风险。
当婴幼儿获得了足够的安全，他们开始探索世界，他们第一个感兴趣的是人际世界。这一探索的实质（使安全依恋充分运作）包括首要和次要互为主体（Trevarthen，2001；Trevarthen & Aitken，2001）。所谓首要互为主体，我指的是婴幼儿和父母彼此间的发现过程，还有在跟他人的联结中，对自己的探索。婴幼儿的自我发现（他最原始的自己）是从他父母的眼里、脸上、声音、表情和触摸而来，他的自我发现也包括他对依恋对象所产生的影响。父母的自我发现（父母的身份）来自婴幼儿对他们的回应。首要互为主体包含了此时此地人与人的关系。
所谓次要互为主体，我指的是婴幼儿发现了世界的面貌—人、物体、事件—通过他和父母双方体验到世界的影响这一方式。当父母对一个陌生人或是一件事做出反应时，父母给了这些对象意义，而且也提供对那些意义的示范，让孩子对陌生人和事件有联结。次要互为主体，包含了此时此地人对人与物的关系。
互为主体有三个方面。第一，情感调和—分享情感，包括父母和婴幼儿之间情感状态的匹配。当婴幼儿有效地表达他的情绪或生理状态（通过面部表情、语音韵律、手势来表达身体潜在的状态）时，父母以非常相似的表达做出反应。似乎父母是在模仿婴儿，但调和不止于此。父母回应婴儿对潜在情绪或生理状态的情感表达，可以用一种不同于婴儿的表达方式（用手臂动作，而不是声音）来有效地表达这种情感状态，但仍然在向婴儿传达他的表达得到了认可和回应。调和可被视为彼此共情的核心方式。互为主体的另外两个方面是分享注意力和分享意向。父母和婴幼儿不只重要情感状态是一致的，他们的注意力也是相似的，都同时集中注意到某一对象在某一时刻对他们是重要的。而且，他们的意向是相通的（婴幼儿和父母共同注意、发现和喜欢彼此，或是对世上事物的喜欢）。通过广泛地注意到互为主体，而不只是那特殊的情感调和，我们就可以了解到父母-孩子双方是如何彼此影响着心灵和心智的。婴幼儿可以通过调和感觉到父母的接纳、自己跟父母是相联结的，还可以通过他的情感与父母的情感状态做出一次共同调整，从而开始调整他自己的情感状态。通过共同的注意力和意向，孩子也开始反思自己内在的想法、情感和意向，以及父母的内心世界，他可以与他人合作创造自己生命里的人、事、物的意义，也可以探索和享受具有共同目标和利益的合作活动。
非语言交流是最初决定是否发起主体间经验的来源，是主体间性本身的核心特征。当婴幼儿从父母的脸上或声音中感受到愤怒或拒绝时，孩子就很可能避免进入与父母互为主体的状态。他将不愿意在那些时刻了解自我和他人，因为他知道自己所习得的部分容易引发恐惧和羞愧。同样，当父母感知到自己孩子的愤怒和焦虑时，如果孩子让他们感觉到不舒服的话，那么他们也会避免和孩子进入主体间状态。如果这激活了他们依恋关系史上未解决的经历，或者让他们很容易产生作为父母的挫败感，他们就会避免与婴儿的这种联结。
父母需要意识到自己的非语言交流对孩子的影响，并试图以一种促进（而不是妨碍）主体间学习的方式来规范和引导它。习惯性懊恼、例行性地避免互动，以及对负面情绪状态的意义保持暧昧，所有这些都让孩子缺乏安全依恋，对进入互为主体状态产生越来越多的防御及逃避。没有这种互为主体状态，孩子会持续缺乏安全和信任，而且在发展更为积极完善的自我意识中所必需的人际技巧方面，也会有所欠缺。当互为主体不存在时，孩子可能会看到愤怒，而且会感受到自己（羞愧）和父母（负面特质）的负面动机（Feiring et al.，2002），这个孩子不太可能认为父母是安全的来源，是了解自己、他人和世界重要特质的途径（Pears & Fisher，2005）。
之所以称为互为主体，是因为这个过程一定会对婴儿和父母双方都有影响。就像婴儿通过跟依恋者的共同经验，经历着发现自己和他人的过程，同样，父母也是通过这个过程而发现自己和他人。这是与生俱来的互惠。如果父母没有受到婴儿的影响，婴儿也就没有受到父母的影响，在类似于忽视的情况下，有可能婴儿在自己的经验中，有一种核心感觉：对我的父母而言，我不有趣、不特别，也不可爱。如果婴儿不受父母的影响，父母对自己身为父母的感觉也会受到损害。当一个孩子有严重困难，不能持续其安全依恋的行为时，父母也会有危机，他们会开始怀疑他们的养育能力，而且也会认为孩子“拒绝”他们，因此做出负面反应。
当这些疑虑成为长期的存在时，它们就会造成一种“被阻碍的照顾”。在这种照顾中，父母在为孩子提供持续的照顾方面几乎没有什么快乐和满足的体验，即使他们可能继续 “做父母的工作”（Hughes & Baylin，2012）。经历过“被阻碍的照顾”的父母很难让他们的心和孩子在一起。
人类大脑中有三个相互关联的神经生物学系统。它们分别是依恋(为了安全而向父母或他人求助)、陪伴(为了共同的利益和享受而与他人互动)和支配(为了实现目标而接受他人的指导和领导)。在孩子能够安全依附的家庭中，这三个系统都以灵活、综合的方式工作，父母以可靠的方式为孩子提供照顾、陪伴和权威决策。经历过发展性创伤的儿童在建立这三种关系时都有很大的困难。他们会拒绝被照顾，很难发展和维持友谊，并且非常抗拒别人为他们做决定。
当父母对孩子做出生气、害怕，或是拒绝等其中的一种反应时，孩子会很容易避免互为主体的经验，因为他们很容易被引发严重的恐惧和羞愧。他对互为主体状态没有安全感；他对自己的最终感觉很容易是负面的和不一致的，而且带着很大的落差及矛盾；他就不可能用主要的方式去认识自己、他人、事件和事物—这是父母的心智和心灵。
我一直争论，孩子要发展得好，需要有一个重要的人在他的生活中给予他正面的影响。像凯蒂的情况，她有寄养父母和治疗师。寄养或领养父母如果有凯蒂这样的孩子，具有潜藏的情绪及行为的困扰，那么他们是有危机的，这些孩子会给他们带来负面的冲击。孩子的生气、拒绝、退避、对抗和无情，也许会催化父母内在对自己养育能力的怀疑。当感觉到自己是失败的父母时，这些父母跟孩子在一起的时候，就不容易感到安全。他们的自我价值感、重要性和能力会持续出现问题。这些父母就有从他们和孩子互为主体的经验中撤退的危险。他们就会出现对孩子生气、紧张、退缩、泄气和无情对待的危机。
因此，父母自己的依恋关系史是一个重要因素，该因素影响父母是否可以成功地养育一个非常对抗父母养育的孩子（Dozier et al，2001；Steele et al，2003）。如果孩子的行为激活了父母和上一辈关系中尚未完成或是未充分整合的经验时，父母很容易对孩子生气或焦虑。当父母感到自己是不安全的时候，他们也不可能提供给孩子一种安全的感觉。当孩子在学习新的情绪及行为模式时，这种安全感是孩子所必需的。一位父亲或母亲，在生命中的重要关系里获得安全依恋时，当他的孩子在情感、认知、行为的整合上有困难时，他就可以提供爱的陪伴—敏锐、反应迅速、有益地对待他的孩子。他不会回应孩子的极端愤怒和焦虑行为，而是会对孩子那些行为背后的状态（孤单、害怕、羞愧、绝望）做出反应，并且加入互为主体的经验，以促进那些状态得到解决和整合。

心理学应用

作者将理论和研究编织成富有感染力的文字，为经历过严重创伤的儿童提供了修复依恋能力的有效方法，提出了旨在促进儿童发展和安全依恋的专业心理治疗原则和育儿策略。
《依恋的修复》为临床医师、社会工作者、心理咨询师和父母提供了宝贵的指导。第3版的更新包括：
我们对父母和治疗师的依恋历史如何影响我们对当前亲子关系的理解；
引入“被阻碍的照顾”概念，以更好地理解抚养一个有依恋困难的受创伤儿童所面临的挑战；
发展性创伤的分类，现在通常用来描述有依恋困难的孩子所面临的挑战；
扩大了主体间性的覆盖范围，并在整本书中展示了它对儿童发展的影响；
更强的治疗和养育立场（PACE的态度：好玩、接纳、好奇、共情），因为这已经成为一个强有力的组织原则，训练治疗师和父母使用双向发展心理治疗（DDP）模型；
更新了DDP（情感反思对话、后续引导、互动修复、加深叙述）组成部分的案例，并讨论了DDP与人际神经生物学研究之间的联系。

致谢
前言
01　养育和治疗的一般原则·1
02　被虐待与忽视的凯蒂·11
03　露丝·戴利（第一个寄养家庭）·26
04　凯伦·米勒（第二个寄养家庭）·44
05　苏珊·卡明斯（第三个寄养家庭）·52
06　可以做些什么·74
07　新的方法·88
08　杰姬·凯勒（第四个寄养家庭）·107
09　和杰姬的共同生活·144
10　被子·155
11　与杰姬对抗·174
12　感恩节晚餐·200
13　杰姬和她的母亲萨兰·221
14　缅因州的冬天·228
15　缅因州地方法院·254
16　春天来临·262
17　夏天再临·285
18　害怕与欢乐·302
后记·314